Sinistralidade

Sinistralidade

Você sabia que um dos indicadores que norteia o dia a dia de uma operadora de Planos de Saúde, perante a Agência Nacional de Saúde e a avalia é a Sinistralidade?

Mas afinal, o que é Sinistralidade?

A sinistralidade é um indicador dos contratos de planos de saúde e corresponde à relação entre as despesas com a utilização da assistência médica hospitalar (Sinistro) e a receita que a operadora recebeu para um determinado contrato.

Numa linguagem muito simples a sinistralidade é o custo mensal assistencial, dividido pelo valor que os beneficiários / empresas contribuem através das contra prestações pecuniárias. O resultado dessa divisão será o valor da sinistralidade no período.

A batalha diária das Operadoras e o seu objetivo maior é fazer com que sua sinistralidade seja inferior ou igual a 75%.

A utilização de cada beneficiário representa um sinistro, ou seja, cada vez que um indivíduo vai ao médico ou realiza um exame através do plano de saúde, seja na rede credenciada ou via reembolso, é gerada uma despesa (sinistro) que poderá contribuir para o aumento da sinistralidade.

O uso inadequado do plano de saúde pode gerar aumento nos custos pagos pela empresa e pelos usuários do plano.

São muitas as ações das Operadoras para controlar esse índice. Uma delas é monitorar que só seja autorizado o que de fato está previsto no Rol de procedimentos definido pela Resolução Normativa nº 428 ANS. Outra ação é de alguma forma pré-definir, com base nas diretrizes dos conselhos de especialidades médicas, alguns limites para autorização de alguns exames e /ou procedimentos, o que não é validado pela agência, pois o Rol deve ser seguido pelas suas diretrizes (Anexo II RN 428), fora isso não há amparo legal para a Operadora agir de tal forma.

Algumas operadoras praticam restrições ilegais para garantir que sua sinistralidade fique dentro de um percentual aceitável e não comprometa outros indicadores importantes, monitorados pela Agência. Fazem isso por questão de sobrevivência, desrespeitando de forma muito sútill outras determinações da ANS e comprometendo a sua carteira de beneficiários.

Sabemos que não é fácil manter um percentil de 75% de sinistralidade quando falamos em saúde, mas não podemos fechar os olhos e imaginar que as Operadoras agem sempre corretamente. Elas não estão preocupadas somente com os beneficiários e sim, estão preocupadas em manter seus números de acordo com as exigências e obrigações da ANS, pois se assim não fizerem, estão expostas aos mais variados tipos de sansões, de valores bem elevados, e fadadas a desaparecer do mercado.