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Certo dia, uma senhora aposentada, com baixa renda e portadora de um carcinoma de pele comentou que necessita realizar um procedimento e que seu plano não teria autorizou. Na guia a solicitação descrita pela profissional médica, cirurgiã plástica é (Excisão + enxerto), que pelo rol de procedimentos da ANS é algo simples e previsto.
O fato de a profissional médica ser uma cirurgião plástica, solicitou para esse procedimento o código 30101581, o qual não está previsto para os planos com segmentação ambulatorial, onde se enquadra a beneficiária em pauta.
Em suma, foi-lhe apresentada um valor de R$ 2.000, 00 para realizar o procedimento não coberto (R$ 1.500,00 de honorários médicos e R$ 500,00 para a Operadora, onde seria realizado o procedimento).
Pergunto, qual a diferença do mesmo procedimento ser realizado por profissionais de diferentes especialidades, cirurgião geral por exemplo? Como beneficiários entendem a regra que não é clara nem justa?
O mesmo procedimento realizado por um cirurgião recebe outro código (30101441) e é valorizado (pago) de forma diferente. Será que os beneficiários devem ser responsabilizados por essa conta? Se o plano da beneficiária é ambulatorial e o procedimento será realizado a nível ambulatorial, porque a profissional médica solicita o código não previsto e se nega a alterá-lo?
Sabe-se que muitos profissionais médicos buscam sempre uma forma de aumentar suas receitas, mas não podemos ser pacatos e coniventes, deixando que beneficiários, com sua ingenuidade e falta de conhecimento, paguem essa conta.
Sobre o caso da beneficiária em pauta, para não ter que desembolsar o valor que não tem para pagar o que é seu direito, está fazendo via sacra em consultórios médicos a fim de encontrar um profissional que solicite a realização da excisão mais enxerto, com um código justo e previsto na segmentação de seu plano (ambulatorial).
Dessa forma não restam dúvidas, que se não abrirmos os olhos e questionarmos, permaneceremos reféns de Operadoras de planos de saúde e de profissionais médicos.
